李国辉医生的科普号

说到白血病，就想起少年时期，印象最深刻的韩剧《蓝色生死恋》，或者前几年感人泪下的电影《我不是药神》，抑或是经常会看到的某某大学生确诊白血病与病魔抗争事迹。大部分人都是从剧情或者新闻中了解到白血病：是一种非常严重，患了“要命”的绝症！当然，白血病仍然是威胁人类健康的主要癌症之一，急性髓系白血病是最主要的白血病类型，死亡率排在了所有肿瘤的前十位。近些年随着基因学的发展及分子靶向治疗的广泛应用，急性髓系白血病的长期生存率逐渐提升，部分亚型治愈率达97%。急性髓系白血病的诊断已经不仅仅依赖显微镜下的形态学，而是通过MICM诊断体系对白血病细胞进行全方位体检。MICM包括细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecularbiology），其中分子学检查尤为重要。通过分子学检测，可以准确诊断疾病。例如我们最近收住的一名患者，当地医院诊断为骨髓增生异常综合征，治疗后效果不佳。完善分子学检查，发现该患者伴NUP98-HOXA9融合基因，应诊断为急性髓系白血病（伴NUP98-HOXA9)。按照急性髓系白血病治疗，患者取得了不错效果。通过分子学检测，可以精确识别高风险患者。例如在初次诊断的急性髓系白血病，如果检测到PML-RaRa融合基因，他们属于低危险度组，在家里口服药物也可以使93-98%的患者治愈；如果检测到TP53的突变，属于高危险度组，常规化疗复发率也达100%，需要尽早行造血干细胞移植。通过分子学检测，可以精准指导治疗。针对FLT3、IDH1、IDH2突变，目前有特异性极高的靶向药物，针对NPM1、KIT、TP53等突变，也有治疗效果较好的泛靶点药物。针对这些靶点药物的应用，可以使患者治疗效果大幅度提高。分子学检测还有利于寻求理想的残留病灶监测指标，例如存在NPM1突变及融合基因的急性髓系白血病，治疗后通过这些分子学指标的检测，在10万细胞中即便有1个白血病细胞也可以被检测出来。由此可见，急性髓系白血病已经进入分子靶向治疗时代，分子学检测帮助医生全面评估、有的放矢，为选择特异性武器（化疗药物、靶向药物、CART等）并彻底清除白血病细胞提供基础。在靶向治疗时代，得了急性髓系白血病并不可怕，在分子学精准的指导下获得准确的诊断及预后分层，在靶向治疗及免疫治疗的协助下为患者制定个体化的治疗方案，已经使越来越多的急性髓系白血病患者获得了新生。

微信群聊天快捷方便，但也有诸多弊端。1.资料无法长期保存：我们知道慢粒需要长期的随访，初次以及每次复查的结果都是判断病情并制定以后诊治方案的重要依据，而作为医生不可能在微信里全部长期保存。今天还有病人过来复查，虽然是位在我门诊我看了上百次的老病人，但我仍不可能记清她最初的结果，导致判断病情颇费了一份脑筋！如果做完检查把这些结果按照时间上传，病人省力，我省时！2.无法实名：医生看过的病人，记得最牢靠的是姓名，提起哪个病人，就可能想起他大概的病情。而微信里并未实名，每次看病友发过来的单子，我都对不上是我看的哪个病人。3.隐私：我不建议将带有名字的检查单在大群里讨论，尤其是效果不好的！4.影响工作：我有天打开微信，同时收到27个病友的咨询，用了半个多小时才回复了第一遍，中午一点才去吃饭，望大家体谅！同时微信里还有医院的通知，科室通知，学会通知，排床情况，同学同事信息等等，这些都是我需要马上去办的。所以我恳求大家咨询自己的病情，用好大夫在线；如询问检查、门诊时间、疾病注意事项、药物副作用等，尽量用微信。一句话：看病用好大夫在线，日常随访用微信。好大夫在线也有各种弊端，例如不停的问需要收费，但就因为他收费了还有人群才说明它的合理性。针对收费问题，我都会给你们设置免费咨询，但只有免费开放3条的权限，只有你用完了我才能给你再次设置。我建议大家用好大夫是为了方便就诊，不是让网站收大家费用的，我只能尽最大努力让大家免费！好大夫也有很多东西，例如可以预约挂号，开通电话让我免费给大家打电话等等。总之，信息技术的进步给大家提供了更好的看病随访平台，只要我们用好，就会给我们看病带来诸多方便；但也只有用好，诊治过程才会更完美！

慢性粒细胞白血病难以治愈的根本原因是CML干细胞的存在，这是毋庸置疑的。不管伊马替尼、达沙替尼还是尼洛替尼，都是仅仅对分化相对成熟的干细胞有作用，而对CML干细胞作用微乎其微。CML干细胞的研究方兴未艾，例如Sheela AA等发现，双重阻断P53和c-Myc信号而非阻断BCR-ABL信号可以清除CML干细胞，Haojian Zhang等发现HIF1α在CML干细胞的维持中发挥重要作用，抑制HIF1α有利于清除CML干细胞，Yanli Jin,认为PRMT5在CML干细胞维持中作用重要，Ling Li发现可以通过抑制SIRT1从而调节P53的活性而今作用于CML干细胞，但我认为最有前景的还是来自于Stephane Prost发表于2015年NATURE的这篇研究。该课题组发现，治疗糖尿病的药物吡格列酮可以与伊马替尼一起治疗慢性粒细胞白血病。我们知道，伊马替尼主要通过抑制酪氨酸激酶活性，从而影响下游分子STAT5，吡格列酮与伊马替尼有不同的作用机制，但前者也可作用于STAT5。伊马替尼作用于STAT5主要是抑制了其磷酸化水平，而吡格列酮则是抑制了STAT5蛋白的合成，且吡格列酮对CML干细胞作用显著。随后将吡格列酮用于3例CML患者，第1例及第2例均合并糖尿病，第3例本来并无糖尿病，结果服用伊马替尼基因拷贝数持续在MR2-3的3例患者均取得的很好的效果，现已停止服药，最长随访4.7年，所有患者并无复发。在此基础，他们申请了多中心的临床注册研究，发现联合吡格列酮与单用伊马替尼相比，CMR的比例分别为57%及27%（P=0.02），效果非常理想。我们也有相似的研究。所以，如果您是CML患者，又合并糖尿病，可以加入我们，希望在我的监护下，清除CML干细胞，使你达到CMR，甚至停药，彻底治愈。